有关气管插管护理的最佳证据是什么？
证据描述气管插管（endotrachealtube，ET）为需要机械通气的危重患者提供人工气道。气管导管经口插入，远端到达隆突以上。导管远端有一个高容量、低压力的气囊1,2,3。
?通气患者的基本护理应包括吸痰、镇静管理、营养支持、口腔护理、气道湿化、眼部护理、日常交流、心理社会支持等1。(Level5)
气管插管的固定：
?气管插管必须妥善固定，以保证最佳的通气功能，避免移位或意外拔管2。（Level1）
?导管移动是引起气道损伤的主要因素，并可引起并发症，如气管痉挛、呼吸窘迫、心肌梗死，以及面部皮肤和黏膜损伤2。（Level1）
?一项系统评价比较了不同类型的导管固定的干预措施（斜纹布、棉胶带、胶带、纱布或导管固定器），结果发现所有方法的效果都差不多2。（Level1）
?一项研究表明使用糠酸莫米松喷剂能够减少气管插管术后咽喉痛4。（Level1）
?与洗必泰凝胶相比，曲安奈德软膏能够有效降低术后咽喉痛的发生率，并缓解咽喉痛的严重程度5。（Level1）
?对于儿童和青少年患者，借助便携式超声检查可以看到空虚的食管，并通过排除法确认气管插管的位置6。（Level3）
气囊压力的管理：
?气囊充气的目的是实现气囊和气管之间的密封，气囊压力需足以防止漏气，但压力不能过高以免引起气管损伤3。（Level3）
?共识认为可接受的气囊压力为25cmH2O至40cmH2O3。（Level3）
?气囊内压高于34cmH2O时会导致气管血流灌注减少，而气囊内压在50cmH2O左右时会发生气管血流的完全中断3。（Level3）
?正压通气所需的最小气囊内压为27cmH2O3。（Level3）
?影响气管壁压力的因素包括气体的体积、气管直径、胸腔压力，以及能够扩散到气囊中并增加气囊压力的麻醉剂，如笑气3。（Level3）
?一项前瞻性研究比较了估计法和直接测压法这两种测量导管气囊压力的方法，认为直接测压法能够预防过度通气和通气不足3。（Level3）
?气囊压力过高超过毛细血管血压时，会引起气管黏膜的局部缺血、狭窄、炎症、溃疡和肉芽3,7。（Level3）
?气囊压力过低会有漏气的风险3,7。（Level3）
?许多方法可以用于管理气囊压力，包括气囊压力监测（cuffpressuremonitoring，CPM）、最小漏气技术（minimalleaktechnique，MLT）和最小闭合容量技术（minimalocclusivevolume，MOV）7。（Level3）
?在一项重复测量交叉设计研究中，对经口插管的机械通气患者进行持续压力监测，并将气囊压力调节至最小值22cmH2O。研究结果表明该干预措施能够有效维持气囊压力在最佳范围内8。（Level1）
?与PVC材质的气管导管相比，使用PU材质的气管导管能够减少呼吸机相关性肺炎9。（Level1）
?一项研究表明使用无菌导尿管清理气管导管内壁能够减少细菌定植，预防菌膜的形成，从而减少呼吸机相关性肺炎的发生10。（Level1）
?使用压力计能够降低航空医疗转运时气囊压力过高的发生率11。（Level3）
?与最小闭合容量技术相比，容量-时间曲线技术能够降低气囊压力，并减少气囊的空气注入量12。（Level3）
?压力容量环闭合技术可以用于检查气管导管的气囊功能。与人工充气或预设气囊压力相比，这种技术能够有效降低气囊压力和减少气囊的空气注入量13。（Level1）
?在确定/估计导管气囊的最佳容量时，使用气管导管直径和患者身高的方法要优于触诊14。（Level1）
吸痰：
?气管内吸痰仅在有分泌物存在时进行，而不是常规进行，故应进行吸痰前呼吸道评估15。（Level5）
?如果患者在吸痰时出现氧饱和度显著下降，则应考虑给予操作前吸氧5。（Level5）
?建议吸痰时不要将患者与呼吸机断开15。（Level3）
?基于婴幼儿研究的相关证据，建议对婴幼儿应进行浅吸痰，而不是深吸痰15。（Level5）
?建议在气管内吸痰前不应常规使用生理盐水滴注15。（Level5）
?建议对高浓度吸氧、呼吸末正压通气、肺萎陷风险的成人患者和新生儿使用密闭式吸痰15。（Level5）但关于新生儿和婴儿气管内深吸痰与浅吸痰的利弊，尚无来自随机对照试验的相关证据16。（Level1）
?建议为新生儿进行气管内吸痰时，不要断开患者与呼吸机的连接15。（Level5）
?当急性肺损伤患者发生吸痰诱发的肺萎陷时，避免断开患者与呼吸机的连接，并采取相应的肺复张策略15。（Level5）
?儿童和成人患者使用小于气管内导管内径50%的吸引管，而婴儿患者应使用小于气管内导管内径70%的吸引管15。（Level5）
?建议每次吸痰的持续时间控制在15秒以内15。（Level5）
?关于新生儿和婴儿气管内深吸痰与浅吸痰的利弊，尚没有来自随机对照试验的相关证据16。（Level1）
?黏液刮除器（MucusShaver）（一种用于清除气管导管内面的黏液和分泌物的同心充气式导管）是一款临床上用于气管导管清洁的安全、方便、有效的装置。黏液刮除器有助于预防气管导管内潜在的有害微生物的定植17。（Level1）
?吸痰时采用四手操作能够减少婴儿的压力和防御行为18。（Level1）
?一项随机交叉研究比较了采用密闭式吸痰和开放式吸痰时新生儿的呼吸频率、动脉血氧饱和度、心率和疼痛，结果表明两种方式在上述结局指标上没有显著差异19。（Level1）
证据总结本证据总结基于系统检索循证卫生保健数据库。证据来源于：
?一份实践标准1。
?两篇系统评价2,16。
?两项前瞻性研究3,7。
?一项随机对照研究，纳入了42例接受全身麻醉的普通外科手术患者。该研究将患者随机分为两组，在手术后1小时、6小时和24小时分别评估所有患者咽喉痛的发生率和严重程度4。
?一项随机对照研究，将患者分为洗必泰组和曲安奈德组。术后24小时内，记录咽喉痛的发生率和严重程度，以及咳嗽、嘶哑、吞咽困难、恶心和咽喉干燥5。
?一项前瞻性性研究，研究对象是年龄≤21岁的患者6。
?一项重复测量交叉设计的随机对照研究，纳入了32例经口气管插管的机械通气患者8。
?一项纳入了96例患者的随机对照研究9。
?一项纳入了45例儿童患者的随机对照研究10。
?一项纳入35例通气患者的回顾性审查11。
?一项纳入例患者的前瞻性研究12。
?一项纳入例患者的随机对照研究13。
?一项纳入例患者的前瞻性队列研究14。
?一份临床实践指南15。
?一项随机对照研究，纳入了24例预期通气时间超过72小时的患者17。
?一项纳入了10例气管插管婴儿的随机交叉设计研究18。
?一项纳入了13例新生儿的随机交叉设计研究19。
实践推荐
?理解机械通气的原则，并具备良好的不良反应知识是非常重要的。（GradeB）
?始终确保气管插管的安全性，并妥善固定。（GradeB）
?维持合适的气囊压力，防止漏气和损伤。（GradeB）
?可接受的最高气囊压力范围是25cmH2O至40cmH2O。（GradeA）
?直接测量导管气囊压力能够预防过度充气和充气不足。（GradeB）
?气管内吸痰仅在有分泌物存在时进行，而不是常规进行。（GradeB）
?气管内吸痰的持续时间不能超过15秒。（GradeB）
本证据来自于国外循证资源，在应用该证据时，应考虑具体的临床情境、专业判断和患者意愿，做出本土化决策。
参考文献
1.NewmarchC.Caringforthemechanicallyventilatedpatient:partone.NursStandard.;20(17):55-64.(Level5)
2.GarnerA,HughesD,CookR,HensenR,OsborneS,GardnerG.BestPracticeinstabilisationoforalendotrachealtubes:asystematicreview.AusCritCare,;18(4):-.(Level1)
3.StewartSL,SecrestJA,NorwoodBR,ZacharyR.A
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